Segnalazione

Tipologia Segnalante*

Telefono*

E-Mail*

Eventuali imprese coinvolte*

Ente coinvolto*

Periodo in cui si è verificato il Fatto*

Data in cui si è verificato il Fatto*

Luogo fisico in cui si è verificato l'illecito/criticità*

Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto*

Area a cui può essere riferito il fatto*

- Se 'Altro', specificare*

Settore cui può essere riferito il fatto*

- Se 'Altro', specificare*

Descrizione del fatto*

Tipologia della condotta illecita*

- Se 'Altro', specificare*

Durata della condotta illecita*

Soggetto che ha commesso il fatto (Nome, Cognome, Qualifica)*

Eventuali soggetti privati coinvolti*

Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto
(Nome, cognome, qualifica, recapiti)*

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